ביטוח סיעודי - דוד ידיד משרד עו"ד ונוטריון
משרדנו מלווה ומייצג לקוחות למול חברות הביטוח השונות בעמידה על זכויותיהם. בעמוד זה נסביר ניכנס לעומק של הביטוי הסיעודי בישראל.
הביטוח הסיעודי בישראל - האם אנחנו באמת מכוסים?
הכוח העיקרי המניע רבים מאיתנו לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי הינו פחד, המתומרץ לרוב על ידי מסע ההפחדות של חברות הביטוח. החשש, שיום אחד יגיע ונגיע למצב בריאותי ירוד עקב מחלה או תאונה חלילה.
רבים מאתנו, שרצו לנטרל את הסיכון, רכשו באופן פרטי ביטוח סיעודי, ומשלמים (או שילמו) מידי חודש ממיטב כספם לחברות הביטוח או לקופות החולים, דמי ביטוח חודשיים על מנת להיות מכוסים, כפי שהבטיחו חברות הביטוח. בפועל, קיים קושי רב במימוש הפוליסות.
במצב הקריטי בו אחד מבני המשפחה הופך לסיעודי, חיי המשפחה מתהפכים בין רגע והם מוצאים עצמם בחיפוש אחר מטפל צמוד, או מוסד לאשפוז סיעודי, בריצה בין ועדות רפואיות, טיפולים רפואיים ויועצים. עלות המטפל/ת, חלק מהטיפולים הרפואיים וגם זמן ההתרוצצויות יוצרים עלויות מרובות. לצורך המחשה, אדם שנעשה סיעודי, נזקק למטפל צמוד בביתו, שעלותו היא , לכל הפחות, כ- 5,000 ₪ בחודש ואם הוא נזקק לאשפוז סיעודי, הסכום יכול להרקיע ל- 10,000-20,000 ₪ בחודש ואף יותר (תלוי אם מדובר במוסד ציבורי או פרטי).
גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, מכסה רק חלק קטן מהצרכים, וגם זה משולם רק למי שעומד במבחן ההכנסה, שכן התנאי כיום הוא הכנסה פחותה מסך של 8,828 ₪ ליחיד, או 13,242 ש"ח לזוג. ברי, כי במקרה כזה, הצורך של המשפחה במימוש פוליסת הביטוח הסיעודי הינו קריטי.
מהן זכויותיו של אדם שמבוטח בביטוח סיעודי?
הקשיבו לפודקסט "לדעת להחליט" בכלכיסט אליו התראיינה עו"ד מיטל בכר ורמוכת, נציגת המשרד שלנו המתמחה בתביעות אזרחיות ובייצוג ניצולי שואה למול הרשות לזכויות ניצולי שואה בערכאות השונות. בפודקאסט שעלה בתאריך 23.5.24 דיברה עו"ד ורמוכת על הנושאים הבאים: מי יש ביטוח סיעודי ולמי לא?/ מה החשיבות של הביטוח הסיעודי/ אלו וסוגי ביטוח קיימים/ מי יכול לממש את הביטוח ובאילו מקרים/ איך מתמודדים עם הבעיות שנתקלים בהם בנסיון לממש את הביטוח הסיעודי
מר מ. ניצול שואה בן 82, פנה למשרדנו כדי שנטפל עבורו בהכנת והגשת תביעת סיעוד לקבלת תגמולים חודשיים מחברת הביטוח בגין מצבו הסיעודי. השגנו בעבורו את כל המסמכים, עברנו ומיינו את המסמכים הרפואיים והגשנו בעבורו תביעה לחברת הביטוח.
לאחר כשלושה חודשים של מעקב, מתן הבהרות ובירורי סטאטוס, חברת הביטוח הכירה במבוטח כזכאי לקבלת פיצויים סיעודיים בגובה 4500 ₪ לחודש, לתקופה המירבית של 5 שנים.
הודות לניסיון משרדנו בטיפול מסוג זה, הוכר המבוטח כזכאי לפיצויים גם רטרואקטיבית וקיבל לחשבונו סך נוסף בגובה 122,000 ₪.
המחוקק הגדיר מהן שתי החלופות לשאלה מיהו אדם סיעודי:
- מבחן ה- ADL- אדם שאינו מסוגל לבצע את מרבית הפעולות הבאות (לפחות 50%): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.
- אדם המוגדר כ"תשוש נפש"- זהו מצב תפקודי ירוד בו נפגעה הפעילות הקוגניטיבית של המבוטח (למשל אלצהיימר, דמנציה), הנקבע על ידי רופא מומחה בלבד.
במקרים רבים, עושות חברות הביטוח, כל שעולה בידן, כדי להוכיח שאין מדובר באדם סיעודי, ומכאן שאין זכאות לתגמולים. שעה שאדם מגיע ל"יום השחור" שבו נעשה סיעודי, הוא נזקק יותר מכל לתגמולי הביטוח, על מנת לממן מטפל פרטי צמוד או מוסד סיעודי, ואלו כידוע, מסתכמים בעלויות של עשרות אלפי שקלים מידי חודש. לכאורה, במקרה של קרות מקרה הביטוח, בו אדם נעשה סיעודי, זכאי מבוטח שרכש ביטוח סיעודי, לתשלום חודשי מחברות הביטוח, כאשר הכיסוי מוגבל לרוב לתקופה של 3 עד 8 שנים. מן המפורסמות היא, כי קיימת בעיה וחברות הביטוח, פעמים רבות, מסרבות לתת את הכיסוי נשוא הביטוח הסיעודי, במגוון רחב של טענות.
מדד של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, חשף כי תחום הביטוח הסיעודי, הינו אחד התחומים בהם שיעור התביעות, המאושר על ידי חברות הביטוח, הוא מהנמוכים ביותר. לפי הנתונים העולים מהמפקח על הביטוח, עולה כי לפחות שליש מתביעות הסיעוד שמגישים המבוטחים נדחות על הסף, ויתר התביעות שמתקבלות, משולמות רק באופן חלקי במסגרת פשרה. מבוטחים רבים, ובני משפחותיהם, מסכימים לרוב להצעות פשרה, נמוכות ממה שמגיע להם לקבל באמת, וזאת רק משום שהם חוששים להתמודד מול מערכת גדולה ומשומנת של חברות הביטוח. לעומת זאת, לצורך השוואה, בענף ביטוחי הרכוש (ביטוח רכב ודירה) שיעור התביעות המשולמות מגיע ל-80% ואף 90%.
הסיבות שבעטיין שיעור אישור התביעות לביטוח סיעודי נמוך מתחומי ביטוח אחרים
כשעולה הצורך במימוש פוליסת ביטוח סיעודי, נהיר שמדובר במצב רגיש לכל בני המשפחה. לעיתים מדובר באוכלוסייה קשישה וחלשה או במשפחה שכעת סועדת את אחד מיקיריה שנפצעו בתאונה או לקו במחלה. מטבע הדברים, במצב כזה המשפחה עסוקה, בראש ובראשונה, במתן שירותים רפואיים ודאגה לרווחתו של בן המשפחה הסיעודי, ופעמים רבות אין בידה את הכוח והאיתנות (הפיזית, הנפשית והמשפטית), לעמוד על הזכויות למול אימת הבירוקרטיה בחברות הביטוח הגדולות והחזקות. בפועל, נוצרה פרקטיקה, שחלק מחברות הביטוח נוטות להקשות על המבוטחים ובני משפחותיהם והן מוצאות דרכים ופרצות כדי לחמוק מתשלום תביעות הביטוח, תוך הערמת קשיים בירוקרטיים ומשפטיים. ניתן לראות בפרקטיקות הללו כסוג של "שיטת מצליח" בה נוקטות חלק מחברות הביטוח, שכן מבוטחים רבים מתייאשים ומוותרים על זכותם לקבלת התגמולים, ונושאים בנטל הכלכלי הכבד לבדם, באופן המביא לעיתים את המשפחה כולה לסחרור כלכלי קשה.
בימים אלו מקודמת בכנסת הצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון – פיצויים לדוגמה בשל חוסר תום לב בבירור חבות תגמולי הביטוח), התשע"ו–2016. בדברי ההסבר להצעת החוק, הוסבר כי קיים צורך בתיקון המצב, הואיל ונטייתן הטבעית של חברות הביטוח, היא לדחות את התביעות, כאמור, ללא הצדקה של ממש, מתוך ידיעה, שמבוטחים רבים שתביעותיהם נדחו, ימנעו ויוותרו על פנייה לערכאות משפטיות. בהצעת החוק, מוצע לאפשר לבית המשפט לפסוק פיצויים לדוגמא, בגובה עד כפל הפיצוי המקורי, אם התרשם בית המשפט, כי דחיית הדרישה הראשונית של המבוטח לתשלום תגמולי הביטוח נעשתה ללא בסיס או בחוסר תום לב. יצוין כי הצעת החוק עברה בקריאה טרומית, שהתקיימה ביום 9.3.2016, בפה אחד.
גם בחלק מביטוחי הסיעוד שנעשו דרך קופות החולים עולים נתונים דומים, ותביעות רבות נדחות ללא הצדקה. בין יתר הסיבות לתופעה זו, ניתן למנות את העובדה שקופות החולים משמשות כמעין סוכן ביטוח המתווך בין המבוטחים לחברות הביטוח. מבנה זה יוצר כשל, שכן נוצר מצב בו בקרות מקרה הביטוח, לקופת החולים כלל אין אחריות ואף אין אינטרס לעזור למבוטח לממש את זכויותיו למול חברת הביטוח ולקבל את הפיצוי הכספי המגיע לו, על פי חוזה הביטוח הסיעודי.
אופן הפעלת הביטוח
במשפחה שאחד מבניה הפך לסיעודי, אנו ממליצים לבדוק ביסודיות באם קיימת פוליסה שכזו, שכן לרבים יש פוליסות סיעוד במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים, אולם הם לא מודעים לקיומה. דרך המלך היא, שאדם שרכש פוליסת סיעוד, יידע על כך את בני משפחתו, בעודו בקו הבריאות, כדי שהדבר יקל במידה ותגיע השעה בה המימוש יידרש. הימנעות מבדיקה בדבר קיומה של פוליסת ביטוח, תוביל לאי מימוש הפוליסה ואי קבלת הזכויות המגיעות. מחדל זה עשוי להיות בעל משמעות כספית בשווי עשרות אלפי שקלים שירדו לטמיון. חשוב לדעת, שקיימת האפשרות לתבוע מחברת הביטוח לשלם את כיסויי הפוליסה בדיעבד וגם אם המבוטח נפטר. חוק חוזה הביטוח, תשמ"א -1981 קובע תקופת התיישנות, לפיה ניתן לתבוע תגמולי ביטוח רק עבור מקרה ביטוח שקרה לכל היותר לפני שלוש שנים. במידה ויש צורך בהפעלת הפוליסה, יש להודיע בכתב, למבטח, שהמבוטח הוא סיעודי ולפנות אליו בדרישת תשלום. באם הביטוח נעשה דרך צד שלישי, כגון קופת חולים, מומלץ לפנות גם לאותו צד ג', גם כן בכתב. רצוי ואף חשוב לשמור את כל המסמכים הרפואיים המעידים על כך שהמבוטח נעשה סיעודי או תשוש נפש, וכן את כל הקבלות ששולמו עבור הוצאות רפואיות (רופאים, מטפלים, אמבולנס, ציוד רפואי וכיו"ב).במידה ויקיריכם הינם סיעודיים ורכשו ביטוח סיעודי, אולם המבטחת, חברת הביטוח או קופת החולים, מסרבת לשלם את הכיסויים נשואי הפוליסה, יש לבצע בדיקה באם אכן קיים כיסוי והתרחש אירוע המכוסה על ידי פוליסת הביטוח בנושא זה.
הרפורמה בביטוח הסיעודי
בעת כתיבת שורות אלו, מתחוללת רפורמה גדולה בתחום הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים (אין שינוי בעניין הפוליסות הפרטיות), אותה מובילה המפקחת על הביטוח דורית סלינגר. הרפורמה נועדה לפתור משבר אמיתי שנבע מכשלים רבים בתחום והיעדר פיקוח בפועל של הממשלה. עיקרי הרפורמה מפורטים בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015, אשר נכנסו לתוקפן מיום 1.7.2016 (החלק השני של "שמירת זכויות" יכנס לפועל רק ביום 1.1.2017).הצורך ברפורמה נבע מהביטול החד צדדי של הביטוח הסיעודי הקולקטיבי מטעם חברות הביטוח.
מטרת הרפורמה העיקרית הייתה, בראש ובראשנה, ליתן כיסוי ביטוחי לאותם מאות אלפי אנשים בני 60 ומעלה שנותרו ללא כיסוי ביטוחי, זאת לאחר, שחברות הביטוח החליטו, באופן חד צדדי, לבטל את הביטוחים הקולקטיביים בהם היו מבוטחים, במסגרת וועדים שונים. בעקבות כשל בענף הסיעוד והעדר פיקוח, החליטו חברות הביטוח שלא לחדש את פוליסות הביטוח לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, מפני שהדבר פשוט אינו משתלם להם.
התוצאה הייתה הרת אסון, וההערכה מדברת על כ-200,000 גימלאים, אשר נותרו ללא כיסוי סיעודי לאחר ששילמו מידי חודש מאות שקלים ואת הסכומים ששילמו במהלך השנים, לא קיבלו חזרה.
במסגרת הרפורמה, קופות החולים יהיו מחוייבות לקלוט את אותם גמלאים שנותרו ללא כיסוי סיעודי, אולם אלו יצטרכו לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר ו"להנות" מכיסוי ביטוחי נמוך יותר.
יעדים נוספים של הרפורמה הינם תגבור התחרות בשוק, הורדת מחירים, שקיפות וכיסוי ביטוחי מרבי.במסגרת הרפורמה, נקבע שתשווק פוליסת ביטוח סיעודי בנוסח אחיד לכל קופות החולים, כך שתעריפי הפרמיה החודשית והכיסוי הביטוחי יהיו אחידים.
במסגרת הרפורמה, יוכלו מבוטחים מכל קופות החולים, לעבור בין הקופות מבלי שהדבר יפגע בזכויותיהם הביטוחיות שצברו עד כה.
הפוליסה האחידה מגדירה את היקפי הכיסוי לחולים סיעודיים בחלוקה לשלוש קבוצות גילאים – מצטרפים לפוליסה עד גיל 49 יזכו לפיצוי מוגדל, מגיל 49-60 לכיסוי מופחת ומעל גיל 60 לכיסוי הנמוך ביותר.
הואיל והרפורמה תכנס לתוקף בשני מועדים, נוצר כשל ברפורמה, כך שאנשים בני 49 ומעלה, שיעברו מקופת חולים אחת לשנייה, מסיבה כלשהיא, בין התאריכים 1.7.2016 עד 1.1.2017, יצטרכו, הלכה למעשה, להצטרף מחדש לביטוח סיעודי, ולמלא מחדש הצהרת בריאות, ובכך למעשה, יקבלו זכויות נמוכות יותר ויהנו מכיסוי ביטוחי מופחת (שכן הם יכנסו לקבוצה השנייה).
הסיבה לכך הינה שהנדבך השני של הרפורמה של "שמירת זכויות", יכנס לתוקפו רק החל מיום 1.1.2017, ולכן רצוי שבני 49 המעוניינים לעבור קופת חולים בחצי השנה הקרובה, ידחו את המעבר עד תחילת 2017.כשל נוסף בתקנות החדשות, מתייחס למבחני ה-ADL, אשר מגדירים למעשה מיהו אדם סיעודי.
הרפורמה החדשה, מחמירה את סעיף ה"ניידות" וקובעת שנכה הנעזר בקביים, מקל ואף בכיסא גלגלים, אולם מסוגל להניע בעצמו את אחד מאלו, לא יקבל ניקוד לפי מבחן ה-ADL בסעיף של הניידות, ולפיכך יצטרך להוכיח שעומד ב-3 מתוך 5 המבחנים האחרים. שינוי זה מקשה במעבר המבחן המזכה. אנו סבורים כי תוצאה זו, המקבלת תמיכה מהרגולטור, ראוי שתיפסק.
לסיכום, יפים דבריו של כבוד השופט, יעקב שקד, בת"א 14387-08-13 משה שטינמץ (המנוח) ואח' נ' כלל חברה לביטוח. בפסק דינו מיום 20.5.2015, חייב בית המשפט את חברת הביטוח כלל לשלם תגמולי ביטוח וכן פיצוי על עוגמת נפש לעיזבונו של מבוטח קשיש שנפטר. בפסק הדין מתח ביהמ"ש ביקורת קשה ונוקבת על התנהלותה של חברת הביטוח, אשר דחתה את תביעתו של הקשיש בטענות קלושות ומביכות, במסגרתה נתנו פרשנות צינית ומביישת למבחני הרחצה ב-ADL. בתום פסק הדין, הביע כב' השופט, יעקב שקד, את דעתו האישית על המצב העגום הרווח כיום בענף הביטוח הסיעודי:
"כולנו כחברה מצווים בפסוק 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן('ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט – עד כאן".
משרדנו מלווה ומייצג לקוחות למול חברות הביטוח השונות בעמידה על זכויותיהם אלו. משרדנו מטפל גם בתביעות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, וזאת במטרה להביא למיקסום הגמלה ממוסד זה.
